原标题：专题笔谈｜肥胖病人行腹腔镜直肠癌手术的操作要点及策略点击上方“中国实用外科杂志” 可以订阅哦！ 通信作者：陶凯雄教授
张 鹏 教授【引用本文】张 鹏，陶凯雄. 肥胖病人行腹腔镜直肠癌手术的操作要点及策略[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(10):1115-1118.肥胖病人行腹腔镜直肠癌手术的操作要点及策略张 鹏，陶凯雄
中国实用外科杂志,2023,43(10):1115-1118摘要 腹腔镜手术作为治疗直肠癌的主要手术方式，如何根据肥胖病人的特点制定合适的手术策略仍是一个亟待解决的问题肥胖直肠癌病人行腹腔镜手术时，应贯彻“以病人为中心”的围手术期外科之家理念，充分了解病人独特的临ALC床特点，根据肥胖病人的解剖结构及生理特征选择恰当的术中通气策略及手术入路，重视血管神经的保护及肿瘤的完整切除，提高肥胖直肠癌病人手术治疗效果，降低手术难度，减少术后并发症的发生。
基金项目：国家自然科学基金项目（No.81702386，No.82072736）；湖北省自然科学基金面上项目（No.2021CFB566）作者单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科，湖北武汉 430022
通信作者：陶凯雄，E-mail：kaixiongtao@hust.edu.cn近年来，我国结直肠癌新发病例及死亡病例数量均呈上升趋势，总体发病率已跃升至恶性肿瘤的第2位，死亡率列第4位中国结直肠癌手术病例登记ALC数据库2022年度报告显示，在我国结直肠癌病人中直肠癌病人占57.6%［1］。
腹腔镜手术已成为直肠癌治疗最主要的手术方式［2］另一方面，肥胖的患病率也逐年增高故对于肥胖直肠癌病人的规范手术治疗应予以重视因肥胖病人独特的临床及解剖特点，其腹腔镜手术仍面临很多难题鉴于此，笔者结合相关文献针对肥胖病人行腹腔镜手术的相关手术难点及策略进行阐述，以期提高手术的安全性及疗效。
1 肥胖直肠癌病人临床特点 肥胖病人通常合并多种内科疾病，包括糖尿病、高血压、呼吸暂停综合征等，这些疾病的存在均导致术中麻醉和术后康复风险增加一项纳入3300例2型糖尿病病例的回顾性研究结果显示，BMI 30.0~<3ALC5的人群2型糖尿病患病率较正常人群增加20.1倍，而BMI≥35的人群糖尿病患病率则增加38倍［3］。
另外一项纳入36 079例病人的回顾性队列研究结果发现，糖尿病和高血压是结直肠癌病人总生存期（overall survival，OS）的独立危险因素［4］肥胖病人通常伴有上气道脂肪异常分布及堆积，其发生呼吸暂停综合征比例高达40%；此外，术中气管插管刺激及麻醉药物的使用也明显增加肥胖病人术后呼吸系统并发症发生率［5］。
可见，对于合并诸多疾病的肥胖直肠癌病人贯彻实施以病人为中心，以医生为主导，基于多学科综合治疗协作组（multidisciplinary treatment，MDT）模式，在整个手ALC术和康复过程中为病人提供全程指导的围手术期外科之家理念至关重要［6］。
肥胖直肠癌病人特定的解剖结构及其生理特征导致手术操作难度增高肥胖病人脂肪组织质地脆，毛细血管分布较丰富，且肠系膜较肥厚，所以在腹腔镜器械分离牵拉操作时易发生出血，分离显露肠系膜下血管根部、离断血管及清扫区域淋巴结较困难。
另外，由于中低位进展期直肠癌病人占比较高，多需行新辅助放化疗，导致肠壁及系膜僵硬、水肿，骨盆腔堆积过多的脂肪组织，进一步增加了直肠远端的分离难度多项研究结果显示，与体重正常者相比，肥胖病人行腹腔镜结直肠手术的中转开放手术率较高，手术时间延长［7-9］。
2 肥胖病人行腹腔镜直肠癌手术操作要点及策略 ALC 肥胖病人行腹腔镜直肠癌手术操作要点及策略包括采用合适的术中通气策略和手术入路、辨识与保护血管神经以及保证肿瘤完整切除2.1 术中通气策略选择 腹腔镜直肠癌手术采用的Trendelenburg体位和CO2气腹导致病人膈肌上抬，胸壁及肺顺应性降低，肥胖病人易出现术中低氧和术后肺部并发症，甚至出现肥胖仰卧位死亡综合征［10］。
因此，术中应采用合适安全的肺通气策略近年来，肺保护性通气策略逐渐应用于肥胖手术病人［11］小潮气量（6~8 mL/kg）通气作为肺保护性通气策略的重要组成部分之一，通常与呼气末正压通气（positive end expiratory pressure，PEEP）及肺复张联合ALC使用［12］。
研究表明，肥胖病人行腹腔镜结直肠癌根治术肺复张后，采用PEEP 10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）改善其术后呼吸力学和血流动力学的效果更优，推荐将其作为肥胖直肠癌病人PEEP设定参数［13］。
2.2 手术入路选择及视野显露 腹腔镜直肠癌根治术的手术入路主要包括中间入路、外侧入路、头侧中间入路及经肛门入路针对肥胖直肠癌病人，经传统中间入路常存在小肠肠袢肥厚影响手术视野，清扫No.253淋巴结难度大，难以辨认肠系膜下血管解剖标志等问题。
头侧中间入路在左侧 Toldt间隙疏松处进入，可较好地显露解剖层次，避免因解剖层次不清而引起的损伤，并在No.253淋巴结清扫方面ALC更具优势，适用于肥胖或系膜肥厚直肠癌病人［14］肥胖病人手术视野显露是手术的难点之一。
术者可采用经腹缝线将腹膜前脂肪或女性病人子宫悬吊至腹前壁，以更好地暴露直肠前壁，当游离至直肠中部时，可采用系带牵拉直肠，其有助于维持一定的张力和寻找正确的解剖层面，并可降低女性病人阴道后壁损伤的发生率，减少切割闭合器使用［15-16］。
研究结果表明，术中离断直肠使用切割闭合器钉仓数量≥2个将导致钉合线间缺损增多、术后吻合口漏发生风险显著增高［17］2.3 辨识保护血管神经 对肥胖病人行腹腔镜直肠癌根治术时，术者应重点注意肠系膜下血管变异及避免损伤神经。
肠系膜下动脉（inferior mesenteric arALCtery，IMA）分支解剖变异较多，Murono等［18］将IMA分支变异分为直乙共干型、左乙共干型、全共干型及无左型笔者中心既往研究发现，术前应用CT血管造影准确评估肠系膜下血管分型及走行，可为术中是否保留左结肠动脉（left colonic artery，LCA）提供重要指导，其中LCA走行偏向内上方病人的LCA与IMA距离显著偏短，术中需警惕LCA损伤［19］。
高龄或合并代谢性疾病、新辅助治疗后、存在多原发结直肠癌风险及降结肠旋转的直肠癌病人是保留LCA的优先推荐人群；而对于IMA根部淋巴结转移风险较高及吻合口张力过高病人，不推荐保留LCA神经损伤易发生在上腹下神经丛、下腹下神经从及神经ALC血管束处。
在分离上腹下神经丛时，术者应向前牵拉乙状结肠系膜，用纱布将上腹下神经丛推向背侧，距IMA根部1~2 cm处结扎动脉，从而避免损伤上腹下神经丛［20］下腹下神经丛发出直肠支向内侧走行形成直肠侧韧带，若向外侧游离时牵拉力量过大，易损伤下腹下神经丛主干。
在游离直肠前侧方时，游离层面不宜过于靠外，减少神经血管束的损伤，针对前壁无明显外侵的直肠癌，应在Denonvilliers筋膜后方游离直肠前间隙，以保证双侧神经血管束完整2.4 完整切除肿瘤 完整切除肿瘤对于改善直肠癌病人长期预后具有重要意义。
位于中下段的cT2~4N0~2M0期直肠癌手术必须遵循TME原则，保证环周切缘阴性，肠壁远端切缘需ALC距离肿瘤1~2 cm，直肠系膜远端切缘距离肿瘤≥ 5 cm或切除全直肠系膜，必要时可行术中冰冻切片病理学检查，确定切缘有无肿瘤细胞残留。
肥胖病人因盆腔内操作空间有限，离断直肠时，切割闭合器无法保证与直肠纵轴垂直而导致斜性离断Tang等［21］提出采用经闭孔神经前入路离断直肠，通过在侧方间隙的空间内建立位于闭孔神经前的无血管通道，增大切割闭合器和直肠纵轴角度，从而保证远端切缘垂直离断及切缘阴性。
经肛全直肠系膜切除（transanal total mesorectal excision，taTME）采用经肛入路、由下至上的操作路径，可良好的显露远端直肠系膜间隙，能够保证远端直肠系膜切除的完整性，减ALC少远端切缘及环周切缘阳性的发生，尤其适用于肥胖、前列腺肥大及骨盆狭窄等“困难骨盆”病人［1,22］。
3 肥胖直肠癌病人术后并发症及预后 肥胖直肠癌病人行腹腔镜手术后并发症主要分为两类，一类是手术相关并发症，包括吻合口漏、切口感染、术后肠梗阻、出血等；另一类是内科疾病相关并发症，如呼吸道感染、肺不张、泌尿系统感染、败血症等。
中国结直肠癌手术病例登记数据库2022年度报告中，结直肠癌病人术后并发症的发生率约为10.1%，其中发生率较高的并发症依次为切口部位感染（1.7%）、吻合口漏（1.6%）、肺部感染（1.0%）及其他并发症（1.0%）［1］。
由于肥胖病人自身代谢特点及手术操作难ALC度较高，其接受腹腔镜手术后并发症发生率可达34.6%，显著高于非肥胖病人［23］直肠癌手术对肥胖病人术后短期预后影响较非肥胖病人更大，术后管理难度也相对更高在结直肠癌病人中，肥胖与术后吻合口漏及切口并发症的发生密切相关，肥胖病人术后再次手术率也显著高于非肥胖病人［24-25］。
此外，肥胖作为心脏并发症的独立危险因素，可增加病人围手术期心脏负担及术后呼吸系统并发症的发生率，且肥胖病人术后出现深静脉血栓及肺栓塞的风险增加1.12倍，术后出现院内死亡风险增加1.06倍［26-27］。
肥胖直肠癌病人术后并发症发生率高于非肥胖病人的主要原因在于：（1）肥胖病人内脏脂肪较多，存在手术视野受限、手术时间延长ALC和手术难度增加等问题，增加了误伤血管和神经的风险（2）肥胖病人常合并多种基础疾病，身体储备能力和对手术的应激能力劣于非肥胖病人。
（3）肥胖病人的内脏脂肪存在代谢异常，可分泌白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF）等促炎因子，降低机体免疫力，增加术后感染风险［28］尽管肥胖直肠癌病人术后短期预后较非肥胖病人差，但二者生存预后差异并无统计学意义［29］。
一篇纳入13项观察性研究的Meta分析结果显示，肥胖和非肥胖结直肠癌病人间的无进展生存期（progression-free survival，PFS）和OS差异无统计学意义，肥胖并不影响直肠癌病人的长期预后［23］。
综上所述，由于肥胖病人独ALC特的生理解剖特点、合并的内科疾病及新辅助治疗的影响，肥胖直肠癌病人存在围手术期管理困难、手术难度较大等问题在对肥胖直肠癌病人行腹腔镜手术时，外科医师应贯彻“以病人为中心”的围手术期外科之家理念，采用合适的肺通气策略、选择恰当的手术入路、注意保护神经血管、保证肿瘤完整切除等，将有助于围手术期管理及减少术后并发症发生，进一步改善其预后。
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