立足巢湖·服务万家！“万家巢湖”新媒体主营：广告宣传（万家巢湖+万尚城户外大屏）、品牌策划、品牌包装、公众号代运营、抖音代运营、宣传片摄制等业务【调查报告】巢湖市中恒建设集团有限公司“1.18”物体打击事故调查报告。
2022年1月18日，中恒建设集团有限公司在位于巢湖市双桥河区域初期雨水调蓄工程3#入流井基坑施工过程中，发生一起物体打击事故，造成一人死亡根据合肥市安委会办公室《一般事故查处挂牌督通知书》（合安办督〔2022〕23号）要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理工作的通知》（合政办秘〔2016〕PC预制构件96号）要求以及巢湖市人民政府授权，巢湖市成立由市应急管理局为组长单位，市监察委、公安局、总工会、住建局和卧牛山街道为成员单位的巢湖市中恒建设集团有限公司“1.18”物体打击事故调查组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。
现报告如下： 一、基本情况（一）工程概况巢湖市双桥河区域初期雨水调蓄工程，本次工程主要是将贾塘圩片区的初期雨水通过截流调蓄系统进行收集，然后由湖光泵站转输至岗岭PC预制构件污水厂处理本工程主要包括新建槽式截流井11座、新建智能截流控制井12座及截流管管道长约1.8公里，管径为d800-d2000;新建2根d3500雨调蓄管道，在调蓄管道两端及中间分别设置3座入流井；以及附属东风西路改造、东风西路雨水改造、贾塘圩片区管道检测与修复等内容。
总工期为540日历天2020年11月27日，该项目取得编号为340181202011270202的建筑工程施工许可证事发为该项目3#入流井基坑3#入流井基坑平面尺寸长33.1米×宽26.1米，基坑深14.15米，基坑四周支护为桩径900mm灌注桩，桩长25米、间距1.3米；灌注桩桩间为桩径800mm高压旋喷咬合桩，桩长18米；在基PC预制构件坑四周设有三轴水泥搅拌桩，桩长6米，桩径650mm。
整个基坑底工程桩原设计为桩径800mm灌注桩，桩长20米，桩总数为149根；因地质原因原设计800mm灌注桩后变更为预应力管桩PHC600AB130-C80，桩间距2.1米，桩长23米，总桩数180根，基底预应力管桩桩顶位于〖3〗层淤泥质粉质黏土层，且因预应力管桩送达桩深度较深，桩头需随基坑开挖予以截除且截除长度较长，为确保施工期预应力管桩不发生偏移、倾斜、移位等情况发生，故需在预应力管桩施工前，对3#入流井基底下淤泥质粉质黏土不良土层采用水泥搅拌桩（干法施工）进行加固处理。
水泥搅拌桩桩长3.5米，桩径500mm，桩数436根基坑设置3层格构PC预制构件梁支撑，每层设置6根格构梁，格构梁为600mm×600mm该项目3#入流井基坑作业属于危险性较大的分部分项工程（二）施工单位编制的工程施工流程、专项施工方案及人员作业情况
（1）3#入流井施工艺顺序为：第一步施工基坑四周灌注桩；第二步在灌注桩桩间施工高压旋喷咬合桩；第三步施工基坑底四周三轴水泥搅拌桩；第四步施工基坑内预应力管桩；第五步施工预应力管桩间水泥搅拌桩；第六步施工竖向支撑格构柱；第七步基坑内机械土方开挖，开挖深度1米；第七步人工破除灌注桩桩头（长80cm）;第八步施工基坑上口第一道冠梁；第九步基坑土方机械开挖至预应力管桩顶上0.2米位置；第十步第一层格构梁安装；第十一步基坑采用人工高压冲PC预制构件洗取土至第二道格构梁底标高；第十二步第二层混凝土围梁施工；第十三步第二层格构梁安装；第十四步人工高压冲洗取土至第三道格构梁底标高；第十五步第三层混凝土围梁施工；第十六步第三层格构梁安装；第十七步人工高压冲洗取土至基础垫层底标高即基坑底。
（2）水力冲洗施工方案及人员作业情况：作业原理是人工持高压水枪，利用高压水柱进行切割、粉碎基坑内预应力管桩间的土体、水泥搅拌桩，使之湿化崩解，形成泥浆和泥块，再由水泵抽吸输出使预应力管桩露出，桩顶到基坑底面10.65米，冲洗过程中拟五次对预应力管桩进行截桩。
每次冲洗深度约2.1米该水冲取土施工方案深度不符合《建筑深基坑工程施工安全技术规范》8.2.3和《深基坑施PC预制构件工方案专家论证意见》的规定水冲作业采用三班工作制，每次由二名工人下井作业，每班工作8小时，二十四小时不间断施工。
事发当天，死者朱**和朱炳羊同为一组（二）事故相关单位情况1.建设单位巢湖市住房和城乡建设局，住所：安徽省巢湖市健康东路，党组书记、局长：曹源跃2.总包单位中恒建设集团有限公司（以下简称中恒公司），住所：江西省南昌市南昌县莲塘镇向阳路588号，法定代表人：聂吉利，注册资本：51800万，成立日期：1980年01月01日。
安全生产许可证编号：（赣）JZ安许证字〔2005〕010016；许可范围：建筑施工；有效期：2020年01月15日至2023年01月15日建筑业企业资质证书编号：D1PC预制构件36089184；资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级；市政公用工程承包壹级；机电工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级。
有效期至2021年06月17日（安徽省住建厅[2021]1134号文件延期至2022年12月31日）3.施工单位中恒建设集团有限公司巢湖分公司（以下简称中恒巢湖分公司），负责人胡汉林，2020年11月2日，中恒建设集团有限公司授权委托中恒巢湖分公司具体负责该项目的质量、安全管理等事宜。
4.监理单位天津华北工程管理有限公司（以下简天津华北公司），住所：天津市河西区气象台路99号，法定代表人：郑立鑫，注册资本：873万，成立日期：1993年09月09日工程监理资质证书编号PC预制构件：E112001524-4/1；有效期至2024年07月18日；业务范围:房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。
2020年11月10日，巢湖市住房和城乡建设局与天津华北工程管理有限公司签订巢湖市双桥河区域初期雨水调蓄工程监理合同，2021年02月08日天津华北工程管理有限公司任命史殿举为该项目总监理工程师（三）事故现场相关情况。
事故现场位于巢湖市双桥河区域初期雨水调蓄工程3#入流井基坑内3#入流井基坑平面尺寸长33.1米×宽26.1米，基坑深14.15米事发当时，基坑内正在进行高压水力冲洗抽吸取土作业事发时天气多云，温度2℃-12℃，东PC预制构件风。
（四）相关单位安全管理情况1.巢湖市住房和城乡建设局项目负责人为柳志华2020年11月10日，巢湖市住房和城乡建设局与中恒公司签订了《巢湖市双桥河区域初期雨水调蓄工程土建工程施工合同》2020年11月10日，巢湖市住房和城乡建设局与天津华北公司签订了《巢湖市双桥河区域初期雨水调蓄工程监理合同》。
巢湖市住房和城乡建设局建立了安全生产管理制度，合同中明确了总包方、监理方在安全生产管理方面的责任2.中恒巢湖分公司中恒巢湖分公司于2020年11月2成立巢湖市双桥河区域初期雨水调蓄工程土建工程施工项目部，项目经理黄强，执行经理张宏杰，技术负责人冯海，安全总监赵天平。
安全员：武昌福、徐典、杨璐瑶、杨仁PC预制构件树制定了安全生产规章制度、操作规程和安全生产责任制，制定了年度安全生产教育培训计划和生产安全事故应急救援预案中恒公司对作业人员进行了三级安全教育培训考核及安全技术交底，安全技术交底中有关于水力冲挖清淤作业需分层分段冲挖的交底。
但在当天作业过程中专职安全员未在现场监护；企业制定的操作规程不全面，无高压水冲作业的操作规程；未对预应力管桩接桩处及桩身的完整性进行质量检验验收；水力冲挖清淤技术交底不全面，未对基坑内水力冲挖作业存在的危险源和防范措施进行技术交底。
3.天津华北公司该公司成立了项目工程监理部，项目总监理工程师史殿举，总监代表黄刚，专业监理师：汪俊志、夏明宝、项泽武、王永辉天津华北公司制定了PC预制构件项目监理规划和监理实施细则，建立了安全监理责任制，对施工组织设计中的安全技术措施和专项施工方案等进行了审查，组织了项目现场的安全检查。
但存在安全检查不细致，在当天作业时未设专人监护；对中恒巢湖分公司专项施工方案审查不细致；对中恒巢湖分公司的操作规程制定情况失察；未严格按照本公司制定的《预应力管桩工程监理细则》、《深基坑工程监理细则》开展监理工作。
（五）安全生产专项整治三年行动开展情况1.卧牛山街道办事处制定了《卧牛山街道安全生产专项整治三年行动实施方案》，成立了以卧牛山街道主要负责人为组长的安全生产专项整治三年行动领导小组，各社区各部门按时上报排查整治材料。
2021年街道聘请第三方机构对街道范PC预制构件围内的企业进行全面摸排调查对发现的隐患和问题记录在册，并要求企业单位进行整改2021年卧牛山街道范围内累计派出检查组82次，累计检查单位数363个，累计排查隐患数711个，未发现重大隐患。
2.巢湖市住建局巢湖市住建局制定印发并组织学习了《巢湖市城市建设安全生产专项整治三年行动计划实施方案》，并按方案落实监管责任巢湖市住建局于2021年1月4日专门召集辖区内包括承建巢湖市双桥河区域初期雨水调蓄工程中恒建设集团有限公司就安全生产专项整治三年行动部署、落实召开过专门的约谈会，对相关企业如何开展安全生产专项整治三年行动提出了具体要求。
依据职能，巢湖市住房和城乡建设局主要从特种设备安全、深基坑、顶管、管PC预制构件道修复、道路施工安全几个方面对施工企业安全管理水平进行检查整改3.中恒巢湖分公司，未切实落实三年安全生产专项整治活动二、事故经过、应急救援情况。
（一）事故发生经过2022年1月18日上午5时50分许，中恒巢湖分公司员工朱**与朱炳羊进入巢湖市双桥河区域初期雨水调蓄工程3#入流井基坑内进行水力冲洗抽吸取土作业他们俩人为一个班，当时朱**与朱炳羊在基坑底部东部靠墙的位置分别利用高压水枪冲洗预应力管桩间的淤泥及粉砂层。
朱炳羊往南边冲洗，朱**往北边冲洗，他们之间相差五六米远大约到6点10分左右朱炳羊突然听到一声巨响，他回头一看，只见一段水泥预应力管桩（约1.2米）把朱**压在泥滩里，水泥预应力管桩压PC预制构件在朱**的背部，朱**脸部朝下被压在泥巴里。
朱炳羊立即关掉水枪走到朱**跟前喊他，当时朱**没有任何反应（二）应急救援及善后处理情况事发后朱炳羊立即走到朱**跟前并试图把压在朱**身上的预应力管桩往旁边移动但没有成功，朱炳羊向基坑上方呼喊但没有人应答，于是便打电话告诉了班组长王开明，王开明又立即打电话报告了项目部安全员杨仁树及赵天平，同时他们两人立即报告了项目经理黄强。
黄强接到报告后立即组织8名员工进入基坑对进朱**进行施救，运用吊车将朱**从基坑内吊出，在施救的同时拔打了“120”急救电话，当朱**吊运出基坑后，“120”急救医生对朱**开展了相关急救措施7时许“120” 急救医生宣布朱**PC预制构件伤重救治无效死亡。
项目经理黄强在组织员工开展抢救期间，向公司和相关部门进行了汇报中恒公司安全分管负责人刘美良接到项目经理汇报后立即组织公司职能部门12名人员从南昌总部于1月18日下午三时赶到巢湖项目部协助开展事故善后处置工作。
接到事故报告后，市应急管理局、市公安局、市住建局第一时间赶赴现场，调查了解事故情况，并协调善后处置工作1月23日中恒公司与死者家属达成谅解协议，善后处置工作结束三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）死亡人员情况。
朱**，男，汉族，55岁，江苏省泰兴人（二）直接经济损失情况依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86），核定事故造成直接经济损失约200万PC预制构件元四、事故原因分析及性质认定（一）直接原因朱**在进行高压水力冲洗作业时，未严格执行水力冲挖清淤作业技术交底的要求，分层分段进行水力冲挖冲洗，导致水泥搅拌桩坍塌的，碰到旁边的预应力管桩，致使预应力管桩自接桩处断裂坠落，砸中其本人，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因1.中恒巢湖分公司施工现场未安排专职安全员监督检查与巡视检查，违反《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第二十二条规定；未制定高压水冲作业操作规程，违反了《安全生产法》第二十一条第二项；未对预应力管桩接桩处和桩身完整性进行检验，不符合《建筑与市政地基基础通用规范》（GB55003-2021）第5PC预制构件.4.3.3条的规定；未对基坑内水力冲挖作业存在的危险源和防范措施进行技术交底，不符合《建筑深基坑工程施工安全技术规范》第5.6.2条和第5.6.3.4条的要求，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十七条的规定。
2.天津华北公司未严格执行本公司制定的《预应力管桩工程监理细则》，对预应力管桩接桩的焊接处开展抽样探伤检测；未严格执行本公司制定的《深基坑工程监理细则》，对深基坑土方每层开挖深度保持在1m左右的施工情况进行监察，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定；对施工单位高压水冲作业操作规程建立情况和安全技术交底情况审查不细致，不符合《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013PC预制构件）5.5.2的规定。
（三）事故性质经调查认定，巢湖市中恒建设集团有限公司“1.18”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故五、事故责任认定及处理建议（一）建议免于追究责任人员朱**未严格依照水力冲挖清淤作业技术交底的要求，分层分段进行水力冲挖冲洗，导致水泥搅拌桩坍塌的，碰到旁边的预应力管桩，致使预应力管桩自接桩处断裂坠落，砸中其本人，对事故发生负有直接责任。
鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任（二）建议给予行政处罚人员1.胡汉林，中恒巢湖分公司负责人，未组织制定并实施本单位高压水冲作业操作规程，对事故发生负有责任；依据《安全生产法》第九十五条第一款规定，建议由市应急管理部门给予其行政处罚。PC预制构件
2.黄强，中恒巢湖分公司巢湖市双桥河区域初期雨水调蓄工程项目经理未组织或参与拟订本单位高压水冲作业规程，对事故发生负有责任；依据《安全生产法》第九十六条规定，建议由市应急管理部门给予其行政处罚3.赵天平。
中恒巢湖分公司巢湖市双桥河区域初期雨水调蓄工程项目安全总监，未组织或参与拟订本单位高压水冲作业规程，检查本单位的安全生产状况不力，未能及时排查生产安全事故隐患，提出安全生产管理建议对事故的发生负有责任；依据《安全生产法》第九十六条规定，建议由市应急管理部门给予其行政处罚。
3.史殿举，天津华北公司巢湖市双桥河区域初期雨水调蓄工程项目总监理工程师安全检查不细致，对事发现场环境监督检查不到位，未设专PC预制构件人监护；未严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理工作，对事故发生负有监理责任。
依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议由市应急管理部门给予其行政处罚（三）建议给予行政处罚单位1.中恒巢湖分公司施工现场未安排专职安全员监督检查与巡视检查；未制定高压水冲作业操作规程；未对预应力管桩接桩处和桩身完整性进行检验验收；未对基坑内水力冲挖作业存在的危险源和防范措施进行技术交底。
对事故发生负有主要责任，依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议由市应急管理部门给予行政处罚2.天津华北公司未严格执行本公司制定的《预应力管桩工程监理细则》，对预应力管桩接桩的焊接处开展PC预制构件抽样探伤检测；未严格执行本公司制定的《深基坑工程监理细则》，对深基坑土方每层开挖深度保持在1m左右的施工情况进行监察；对施工单位高压水冲作业操作规程建立情况和安全技术交底情况审查不细致，对事故的发生负有监理责任。
依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议由市应急管理部门给予其行政处罚六、事故防范措施和建议（一）中恒巢湖分公司要深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，要全面落实安全生产责任制。
要按规定开展全员安全教育培训和施工前安全技术交底工作，提高安全管理人员和施工人员的安全意识和水平专职安全管理人员应严格履行安全管理职责，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，PC预制构件及时发现并消除事故隐患,坚决制止和纠正各类违章作业行为，杜绝类似情况的再次发生。
（二）天津华北公司要依法履行监理职责，严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理严格把控和监管施工过程的风险点，要加大对施工现场的巡视检查力度，及时发现并消除施工现场存在的事故隐患，切实为安全施工把好关。
（三）巢湖市住房和城乡建设局要认真吸取事故教训，切实组织开展现场安全隐患排查整治，明确各方监管责任，严防类似事故再次发生要严格按照“党政同责、一岗双责、失职追责”和“三个必须”的要求，进一步厘清、明确各级、各部门、各单位安全生产工作职责，严格考核奖惩， 层层压实责任。
要扎实开展安全风险辨识工作，全面摸清项目安全PC预制构件风险点，制定安全风险管控责任清单和管控措施，有效防范化解因安全风险管控不力导致的事故巢湖市中恒建设集团有限公司“1.18”物体打击事故调查组2022年2月8日
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